/ ASTRATTO Malattia epatica associata al fegato

Malattie epatiche associate all'alcol

L'uso sistematico di alcool originariamente sviluppato steatosi epatica (fegato grasso), quindi - epatite cronica (degenerazione grassa con necrosi degli epatociti e reazione mesenchimali) e alla fine - cirrosi (irreversibile, e processo certamente progressivo nel fegato con manifestazioni sistemiche di alcolismo - encefalopatia, cardiomiopatia e altri). Quando assume l'alcol in quantità superiore alla "dose abituale", si sviluppano epatite acuta e pancreatite acuta spesso, una condizione estremamente pericolosa per la vita, anche se vengono prese misure mediche urgenti. Perché alcuni (in particolare, le donne e gli abitanti di alcune zone) in intossicazione alcolica cronica sviluppare cirrosi epatica, mentre altri - pancreatite cronica alcolica o cardiomiopatia alcolica, o disturbo cerebrale rimane sconosciuto, ma, tutte le cose sono uguali, una donna è sempre più sensibile alle all'alcool.

La natura del danno epatico non è sempre dipende direttamente dalla quantità di alcol consumato, ma l'OMS raccomanda di non utilizzare più di 21 porzioni per gli uomini e 14 porzioni per le donne a settimana (una porzione equivale a 150 ml di vino secco o 250 ml di birra o 40 ml di 40% bevande alcoliche). Alcuni autori hanno notato che piccole dosi di alcol hanno un effetto positivo sul sistema nervoso centrale e cardiovascolare, ma l'evidenza scientifica che non ci sono, al contrario, ben consolidata che l'alcol intossicazione da fornire uno sviluppo precoce di aterosclerosi, ipertensione e le sue complicazioni, disturbi psichiatrici e altri effetti.

L'alcol (etanolo) viene metabolizzato principalmente negli epatociti dall'alcol deidrogenasi all'acetaldeide, che nel ciclo di Krebs attraverso acetil CoA viene convertito in CO2 e H2O per formare l'energia richiesta per la cellula. Se si prende sistematicamente una piccola quantità di etanolo, quest'ultimo può essere completamente metabolizzato alcol deidrogenasi, ma nel ciclo di Krebs da acetil-CoA viene sintetizzato quantità eccessiva di colesterolo, lattato, palmitato, e altri composti che forniscono, da un lato, ad alta potenza capacità epatociti e, d'altra parte, contribuendo allo sviluppo precoce dell'aterosclerosi, poiché l'acetil-CoA è normalmente un precursore di acidi grassi, colesterolo, ormoni steroidei e vitamina D3. Con l'assunzione sistematica ed eccessiva di alcol, questi composti, in particolare il colesterolo e gli acidi grassi, si formano in eccesso. Come risultato della riduzione del metabolismo degli acidi grassi, si formano i trigliceridi, che sono la fonte dello sviluppo dell'epatosi grassa. Il sistema di alcol deidrogenasi in persone diverse è sviluppato in modo diverso. In alcuni, è in grado di garantire il metabolismo di una quantità significativa di etanolo che entra nel corpo, in altri è minore, ma le sue possibilità non sono infinite e la gravità della patologia epatica dipende dalla quantità e dalla durata dell'alcool consumato sistematicamente. Quando l'ammissione insufficiente nel corpo a causa della formazione di sostanze tossiche insieme con grasso e proteine ​​distrofia sorgono necrosi degli epatociti, risposta mesenchimale-infiammatoria con il possibile sviluppo di epatite tossica con progressivo e il possibile risultato di cirrosi. L'assunzione sistematica di alcol porta a ipossia e necrosi del parenchima epatico, principalmente nella zona centrale delle vene (necrosi centrolobulare). La necrosi dell'epatocita è la principale causa di collagenesi e fibrogenesi.

Degenerazione grassa del fegato (fegato grasso, epatite grassa)

Quando degenerazione fegato grasso rivelato epatomegalia, ipercolesterolemia, talvolta una leggera deviazione dalla norma aminotransferasi (AST, ALT), gamma glutamil transpeptidasi (GGT), ma lo stesso cambiamento può verificarsi in epatite cronica alcolica e la cirrosi epatica (LC). I sintomi di epatite grassa sotto l'influenza di trattamento sullo sfondo di astinenza da alcool, a differenza di CPU, scompaiono in 2-3 mesi. È necessaria una biopsia per confermare la diagnosi di epatite grassa e l'esclusione di altre patologie epatiche avanzate. Prima di una biopsia, è auspicabile un'astinenza di 2 mesi dall'alcol. Una biopsia viene eseguita solo per quei pazienti che non hanno la normalizzazione degli enzimi epatici (AlAT, AsAT, GGTP) durante questo periodo. Altre cause di fegato grasso possono essere obesità, diabete mellito e nutrizione parenterale.

terapia intensiva di fegato grasso comprende la somministrazione endovenosa di 300 ml di soluzione di glucosio 10%, con l'aggiunta di 10-20 ml Essentiale (10 ml contenente 1000 mg di fosfolipidi essenziali e vitamine del complesso), 4 ml di una soluzione al 5% di piridossina o piridoksalsulfata 5-10 ml Hofitola, 4 ml di soluzione di tiamina al 5% o 100-200 mg, cocarbossilasi, 5 ml di soluzione di piracetam al 20% (nootropil); 100 μg di vitamina B12 (oxycobalamin, cianocobapamina) vengono iniettati per via intramuscolare giornalmente. Il corso del trattamento è di 5 giorni.

Naturalmente mese prolungato che inizia immediatamente dopo la fine della terapia intensiva comprende la somministrazione per via orale 2 capsule Essentiale o 1 compressa (400 mg) geptrala o hofitola 2 capsule 3 volte al giorno e totale astinenza da alcol vita.

Epatite alcolica cronica attiva

Le manifestazioni cliniche e biochimiche dell'epatite attiva alcolica cronica (CAG) sono simili ad altre forme di CAG, inclusa l'eziologia virale (in particolare l'epatite B).

Prima di tutto, è necessario escludere altre forme eziologiche di epatite cronica. Senza astinenza dal consumo di alcol, di norma, la CAG progredisce con esito nella cirrosi epatica.

Misure di trattamento di emergenza per esacerbazioni di CAH:

Somministrazione giornaliera a goccia per via endovenosa di 500 ml di soluzione di glucosio al 10% con l'aggiunta di 10 ml di Heptral, 10 ml di Hofitol, 4 ml di soluzione di acido lipoico allo 0,5% per 10 giorni.

Ogni giorno per via intramuscolare 100 μg di vitamina B12 (oxycobalamin, cicobalamina) per 5 giorni.

Al fine di alleviare rapidamente la sindrome da astinenza da alcool e intossicazione da alcol, 10-15 ml (600-900 mg) di metadoxil (un farmaco per somministrazione endovenosa viene sciolto in 500 ml di soluzione di glucosio al 5%) viene inoltre somministrato giornalmente per 5-7 giorni.

Dentro prescritto pancytrate (capsule) o creon (capsule) durante i pasti 3-4 volte al giorno per il periodo di disturbi dispeptici, acido folico (5 mg al giorno) e acido ascorbico (300 mg al giorno) per 3 settimane.

Dopo la fine del corso principale di terapia, è necessario prescrivere Essentiale 2 capsule 2 volte al giorno e picamilon - 2 compresse 2 volte al giorno per 2 mesi.

Il trattamento può essere efficace se eseguito sullo sfondo dell'astinenza totale dall'alcol.

Epatite alcolica acuta.

L'epatite alcolica acuta si manifesta con ittero, febbre e solitamente sintomi di astinenza da alcol (tremore, sudorazione, agitazione). Spesso i pazienti hanno nausea, vomito, dolore nella parte superiore dell'addome. La maggior parte dei pazienti è stordita, inadeguata, euforica o, al contrario, depressa. L'encefalopatia si sviluppa spesso, ma la sua gravità non sempre corregge con la gravità del danno epatico.

Il fegato è ingrossato, soffice alla palpazione, ma in genere più denso che con altre epatiti acute.

Cambiamenti biochimici: spesso ipercolesterolemia e

b-lipoproteinemia, aumento dell'attività di aminotransferasi (fino a 2-3 norme) e GGTP (più di 3-5 norme), aumento dei livelli di acido urico sierico. Sindrome colestatica, leucocitosi neutrofila, anemia e aumento della VES sono più comuni rispetto all'epatite virale acuta.

Molto più spesso che nell'epatite virale acuta, si osserva la sindrome edematoso-ascitica, che appartiene a segni prognosticamente sfavorevoli. L'epatite acuta alcolica grave è caratterizzata da encefalopatia, ittero (bilirubina 10 μmol / l), sindromi ascitiche ed emorragiche edematose.

Il rischio di sviluppare un'epatite acuta alcolica grave (fulminante) si verifica quando si assume il paracetamolo.

Trattamento dell'epatite alcolica acuta:

Misure terapeutiche simili all'esacerbazione dell'epatite alcolica cronica.

Inoltre, fin dalle primissime ore viene prescritto il prednisone. La dose iniziale per somministrazione endovenosa di 300 mg / die (entro 2-3 giorni), quindi passare al farmaco all'interno: 1a settimana - 30 mg / giorno, 2a settimana - 20 mg / giorno, 3a settimana - 10 mg / giorno, 4a settimana - 5 mg / giorno.

Dopo aver completato il ciclo di terapia intensiva, la somministrazione orale di metadoxil viene prescritta alla dose di 500 mg 3 volte al giorno per 3 mesi.

Cirrosi alcolica del fegato.

Telangiectasia e contrattura di Dupuytren sono i sintomi più comuni della cirrosi alcolica del fegato (ADC) rispetto ad altre forme eziologiche. L'uso prolungato di alcol è in grado di avere un effetto tossico diretto sulle gonadi, portandoli a atrofia e il paziente - di impotenza, questo processo è accompagnato da un aumento dei livelli di estrogeni nel sangue, causando la formazione di un "capillari", ginecomastia e palme (palmare) eritema;

I seguenti fatti testimoniano a favore dell'eziologia alcolica della CP:

Indicazione dell'abuso di alcol a lungo termine (i pazienti spesso evitano la situazione reale).

L'età dei pazienti di età superiore ai 40 anni.

Psevdokushingoidny e lo stato psevdogipertireoidny del paziente (viso gonfio, "rigonfiamento" occhi con sclera iniezione vascolare), una sorta di atteggiamento euforico, gonfiore parotide, teleangectasie, in particolare nella zona del collo.

Altre manifestazioni di alcolismo (polineurite periferica, miopatie, atrofia muscolare, encefalopatia, cardiomiopatia, pancreatite, gastrite erosiva, polmonite ricorrente).

Leucocitosi neutrofila, anemia, aumento dei livelli di ESR e IgA, alta attività GGTP.

criteri morfologici: tsentrolobulyarnoe accumulo di ialina (polpaccio Mallory), la risposta dei neutrofili intorno agli epatociti, epatociti obesità globulari, la sicurezza relativa di spazi portali, fibrosi pericellular (corrisponde solitamente istologicamente a cirrosi micronodulare).

Il rifiuto di assumere alcol e la terapia farmacologica può portare alla remissione del processo patologico o alla sua stabilizzazione con possibile recupero, compensazione clinica.

Lo stadio iniziale dell'ADC con astinenza dall'alcol è più spesso caratterizzato da un sintomo debole, anche se la palpazione rivela un'epatomegalia significativa.

Nella fase di sviluppo prevalgono i disordini dispeptici causati da concomitante pancreatite alcolica e gastrite, ipertensione portale con ascite e talvolta a causa di epatite alcolica acuta associata a cirrosi.

Nella fase terminale dell'ADC, i pazienti sono esausti, grave insufficienza epatocellulare con ittero, sindrome emorragica, si sviluppa ascite refrattaria e peritonite e altre complicanze possono verificarsi.

Principi di trattamento dei pazienti con ADC:

L'astinenza dal prendere alcol è obbligatoria per qualsiasi forma di danno epatico alcolico, incluso l'ADC.

Misure di disintossicazione, compresa la somministrazione endovenosa di soluzione di glucosio al 5-10% con l'aggiunta di Essentiale, Heptral e altri farmaci (come nell'epatite alcolica cronica alcolica).

In futuro, sullo sfondo della terapia di base, viene eseguito un trattamento sintomatico, anche per complicanze della cirrosi epatica (ipertensione portale, ascite, encefalopatia, ecc.).

Spesso, i pazienti con ADC hanno una carenza di vitamine A, B, C, acido folico (somministrazione endovenosa della preparazione multivitaminica combinata Parentrovit è consigliabile per 3 giorni). In assenza di questo farmaco, le vitamine sono prescritte nelle iniezioni (vitamina B12, B1, B6, PP) e per via orale (acido folico e altri). La prescrizione di vitamina B12 e acido folico è particolarmente indicata per i pazienti con alcolismo in presenza di macrocitosi nel sangue o megalocitosi degli eritrociti.

È difficile prevedere il decorso dell'ADC, ma in presenza di ittero, ascite, encefalopatia, perdita di peso e riduzione dell'albumina sierica, complicazioni potenzialmente letali minacciano il paziente, in particolare il sanguinamento dalle vene allargate dell'esofago.

Il tasso di sopravvivenza a cinque anni per l'ADC nel suo complesso è del 50%, per coloro che continuano a bere - il 30% e per coloro che hanno smesso di assumere alcol - il 70%.

Il decorso delle malattie epatiche alcoliche dipende anche in larga misura dall'equilibrio nutrizionale del paziente che consuma sistematicamente alcol.

In conclusione, va notato che l'alcolismo è accompagnato non solo da danni al fegato, è caratterizzato da disturbi mentali, cambiamenti di personalità e malattie multiorganiche. Inizialmente, con l'uso di quantità relativamente piccole di alcol, l'intossicazione è accompagnata da una diminuzione dello stress mentale, un aumento dell'umore, creando una sensazione di libertà, rilassatezza e allegria. Tuttavia, questi sentimenti, per i quali le persone bevono alcol, sono temporanei e, all'aumentare della dose di alcol, vengono sostituiti da uno stato di eccitazione con perdita dell'autocontrollo e valutazione critica della situazione, e spesso malizia, aggressività o umore depresso e depresso. I moderni metodi di ricerca hanno stabilito che dopo un consumo di alcol da parte di una persona sana, "tracce" di alcol rimangono nel corpo per 2 settimane, specialmente nel sistema nervoso centrale, compresa la corteccia cerebrale, dove dura più a lungo.

Le caratteristiche minacciose dell'alcolismo includono:

la supermortalità in età lavorativa;

manifestazioni frequenti sotto forma di altre malattie;

effetti avversi sulla prole.

L'attuale aumento catastrofico del consumo di alcol, che minaccia non solo la morte prematura di milioni di persone, ma anche la nazione nel suo insieme, non può ancora continuare. In definitiva, dovrebbe iniziare la lotta contro la morte prematura delle persone. Puoi almeno limitare l'uso di alcol: smettere di bere al lavoro e considerare inaccettabile apparire sotto il "salto" in pubblico. Queste due regole di comportamento di una persona moderna, adottate in tutti i paesi sviluppati, con la loro osservanza possono contribuire a una significativa diminuzione del consumo di alcol in Russia e, di conseguenza, una significativa riduzione della frequenza delle malattie alcoliche del fegato, tra cui la cirrosi epatica.

Zlatkina AR. Il trattamento delle malattie croniche degli organi digestivi - M.: Medicina, 1994.

Podymova S.D. Malattie del fegato - M.: Medicina, 1993.

Estratto di malattia epatica alcolica

Le dosi giornaliere medie di etanolo puro, che portano allo sviluppo della malattia, sono: più di 40-80 g per gli uomini; più di 20 g - per le donne. 1 ml di alcol contiene circa 0,79 g di etanolo.

Negli uomini sani, bere alcolici a una dose superiore a 60 g / die per 2-4 settimane porta alla steatosi; in una dose di 80 g / die - a epatite alcolica; alla dose di 160 g / die - alla cirrosi epatica.

• Manifestazioni cliniche di epatite alcolica acuta

  Si possono osservare forme latenti, itteriche, colestatiche e fulminanti di epatite alcolica acuta.

  La forma latente è asintomatica. La biopsia epatica è necessaria per confermare la diagnosi.

  La forma itterica è la più comune. I pazienti hanno marcato debolezza, anoressia, dolore sordo nell'ipocondrio destro, nausea, vomito, diarrea, perdita di peso, ittero. Circa il 50% dei pazienti ha un aumento remittente o costante della temperatura corporea a numeri febbrili.

  La forma colestatica si manifesta con forte prurito, ittero, decolorazione delle feci, oscuramento delle urine. La temperatura corporea può aumentare; c'è dolore nell'ipocondrio destro.

  L'epatite fulminante è caratterizzata dalla rapida progressione di ittero, sindrome emorragica, encefalopatia epatica e insufficienza renale.

• Manifestazioni cliniche di epatite alcolica cronica

  L'epatite alcolica cronica può essere persistente e attiva, lieve, moderata e grave (stadio di progressione dell'epatite alcolica acuta).

  • Epatite alcolica persistente cronica.

  L'epatite alcolica persistente cronica si manifesta con moderato dolore addominale, anoressia, feci instabili, eruttazione e bruciore di stomaco.

• Epatite alcolica attiva cronica.

  Le manifestazioni cliniche dell'epatite cronica attiva sono più luminose rispetto all'epatite persistente. L'ittero è più comune.

• Manifestazioni cliniche della cirrosi alcolica

  La sindrome dispeptica, comparsa nelle prime fasi della cirrosi alcolica, viene preservata e rafforzata. Ginecomastia, ipogonadismo, contratture di Dupuytren, unghie bianche, vene varicose, eritema palmare, ascite, ingrossamento della ghiandola parotide, dilatazione delle vene safene della parete addominale anteriore.

  La contrattura di Dupuytren si sviluppa a causa della proliferazione del tessuto connettivo nella fascia palmare. Nella fase iniziale, un nodulo stretto appare sul palmo, spesso lungo i tendini delle dita IV-V. In alcuni casi, i nodi del tessuto connettivo nello spessore della fascia palmare sono dolorosi.

  Con il progredire della malattia, le articolazioni metacarpofalangee principali e medie delle dita sono coinvolte nel processo patologico, si formano contratture in flessione. Di conseguenza, la capacità del paziente di piegare le dita è compromessa. In caso di malattia grave, può verificarsi la completa immobilità di una o due dita.

• Complicanze della malattia alcolica del fegato

  Le complicanze sono diagnosticate in pazienti con epatite alcolica e cirrosi epatica.

  Le complicanze della malattia alcolica del fegato comprendono: ascite, peritonite batterica spontanea, sindrome epatorenale, encefalopatia e sanguinamento da vene varicose. Inoltre, questi pazienti hanno un aumentato rischio di sviluppare carcinoma epatocellulare.

  diagnostica

  La malattia alcolica del fegato può essere sospettata se un paziente che ha abusato a lungo e sistematicamente alcol (le dosi medie giornaliere di etanolo puro che portano allo sviluppo della malattia sono: più di 40-80 g per gli uomini, più di 20 g per le donne) mostrano segni di danno epatico: perdita di appetito, disagio e dolore sordo nell'ipocondrio destro o nella regione epigastrica, nausea, ittero, epatomegalia.

  • Obiettivi diagnostici
    • Stabilire la presenza di malattia epatica alcolica.
    • Impostare lo stadio della malattia (steatosi, epatite alcolica, cirrosi epatica).
  • Metodi diagnostici
    • Presa della storia

      Durante l'intervista al paziente e ai suoi parenti, prima di tutto, è necessario scoprire per quanto tempo e in quale quantità il paziente consuma alcol.

      Inoltre, è importante stabilire quando sono comparsi i primi segni della malattia. Va ricordato che il primo stadio di danno epatico alcolico (steatosi) è spesso asintomatico), quindi la comparsa di segni di danno epatico indica la progressione e l'irreversibilità del processo patologico.

      Un metodo di screening informativo per stabilire l'abuso cronico di alcol è il questionario CAGE. Include le seguenti domande:

      • Hai sentito il bisogno di ubriacarti prima dell'arresto?
      • Ti arrabbi in risposta a suggerimenti sul consumo di alcol?
      • Hai un senso di colpa per aver bevuto troppo?
      • Usi l'alcol per eliminare i postumi di una sbornia?

      Una risposta affermativa a due o più domande è un test positivo per la dipendenza da alcool nascosta.

      I sintomi della malattia alcolica del fegato dipendono dallo stadio della malattia. Le principali fasi cliniche della malattia epatica alcolica sono: steatosi, epatite alcolica acuta (forme latenti, itteriche, colestatiche e fulminanti), epatite alcolica cronica, cirrosi epatica.

      • Questi studi fisici con steatosi del fegato.

      Nella maggior parte dei casi, la steatosi epatica è asintomatica e viene rilevata accidentalmente durante un esame. I pazienti possono lamentare perdita di appetito, disagio e dolore sordo nell'ipocondrio destro o nella regione epigastrica, nausea. L'ittero è osservato nel 15% dei casi. L'epatomegalia si trova nel 70% dei pazienti. Alla palpazione, il fegato è ingrandito, liscio, con un bordo arrotondato.

    • Dati da uno studio fisico di epatite alcolica acuta.

      Possono verificarsi forme latenti, itteriche, colestatiche e fulminanti.

      • La forma latente è asintomatica. La biopsia epatica è necessaria per confermare la diagnosi.
      • La forma itterica è la più comune.

      I pazienti hanno marcato debolezza, anoressia, dolore sordo nell'ipocondrio destro, nausea, vomito, diarrea, perdita di peso, ittero.

      Circa il 50% dei pazienti ha un aumento remittente o costante della temperatura corporea a numeri febbrili. Il fegato è ingrandito in quasi tutti i casi, compattato, con una superficie liscia, dolorosa. L'identificazione di splenomegalia grave, ascite, teleangiectasia, eritema palmare, asterixis indica l'inizio della formazione di cirrosi.

      Spesso si sviluppano infezioni batteriche concomitanti: polmonite, infezioni del tratto urinario, peritonite batterica spontanea.

    • La forma colestatica si manifesta con forte prurito, ittero, decolorazione delle feci, oscuramento delle urine. La temperatura corporea può aumentare; c'è dolore nell'ipocondrio destro.
    • L'epatite fulminante è caratterizzata dalla rapida progressione di ittero, sindrome emorragica, encefalopatia epatica e insufficienza renale.
  • I dati della ricerca fisica nell'epatite alcolica cronica.

    L'epatite alcolica cronica può essere persistente e attiva, lieve, moderata e grave (stadio di progressione dell'epatite alcolica acuta).

    • L'epatite alcolica persistente cronica si manifesta con moderato dolore addominale, anoressia, feci instabili, eruttazione e bruciore di stomaco. Il fegato è ingrandito, sigillato.
    • Le manifestazioni cliniche dell'epatite cronica attiva sono più luminose rispetto all'epatite persistente. Ittero più spesso osservato, splenomegalia.
  • Questi studi fisici nella cirrosi epatica.

    La sindrome dispeptica, che è apparsa nelle fasi iniziali, è preservata e rafforzata. Ginecomastia, ipogonadismo, contratture di Dupuytren, unghie bianche, vene varicose, eritema palmare, ghiandole parotidee ingrandite, ascite, splenomegalia, dilatazione delle vene sottocutanee della parete addominale anteriore.

    Nell'analisi clinica del sangue, viene rilevata macrocitosi (volume medio di eritrociti> 100 μm 3) associato ad un aumento del contenuto di alcol nel sangue e ad effetti tossici sul midollo osseo. La specificità di questa funzione è 85-91%, sensibilità - 27-52%.

    L'anemia è spesso rilevata (in ₁₂ - e carenza di ferro), leucocitosi, accelerazione della VES.

    La trombocitopenia può essere mediata da entrambi gli effetti tossici diretti dell'alcool sul midollo osseo e può anche essere il risultato dell'ipersplenismo dovuto all'ipertensione portale.

  • Analisi biochimica del sangue

    Circa il 30% dei pazienti con malattia epatica alcolica presenta livelli elevati di aminotransferasi (AST, ALT) e bilirubina, che possono essere un riflesso dell'emolisi causata da un prolungato consumo sistematico di alcol.

    L'attività dell'aspartato aminotransferasi è più di 2 volte superiore al livello di alanina aminotransferasi. Allo stesso tempo, i valori assoluti di questi indicatori non superano 500 U / ml.

    Nel 70% dei pazienti con malattia epatica alcolica, l'attività della gamma-glutamil transpeptidasi rientra nei limiti normali.

    L'epatite alcolica latente può essere diagnosticata aumentando i livelli di aminotransferasi.

  • Esame del sangue immunologico

    La malattia epatica alcolica è caratterizzata da un aumento della concentrazione di immunoglobulina A.

  • Determinazione degli anticorpi contro i virus dell'epatite cronica.

    Gli anticorpi anti-virus che causano l'epatite cronica sono determinati se la cirrosi epatica è direttamente correlata all'intossicazione da alcol cronica.

    • Diagnosi di epatite virale B (HBV).

    Il marcatore principale è HbsAg, HBV DNA. La presenza di HBeAg indica l'attività di replicazione virale. La scomparsa di HBeAg e la comparsa di anticorpi contro di esso (anti-HBe) caratterizzano la terminazione della replicazione dell'HBV ed è interpretata come uno stato di sieroconversione parziale. Esiste un legame diretto tra l'attività dell'epatite virale cronica B e la presenza della replicazione virale e viceversa.

  • Diagnosi di epatite virale C (HCV).

    Il marcatore principale è anticorpi anti HCV (anti-HCV). La presenza di un'infezione corrente è confermata dal rilevamento dell'HCV RNA. L'anti-HCV viene rilevato nella fase di recupero e non viene più rilevato 1-4 anni dopo l'epatite virale acuta. Un aumento di questi indicatori indica epatite cronica.

• Determinazione del contenuto di transferrina (impoverito in carboidrati) nel siero.

  Un aumento del contenuto di transferrina (carenza di carboidrati) è caratteristico della malattia epatica alcolica. Si osserva quando il consumo medio giornaliero di alcol in una dose superiore a 60 g.

• Determinazione del ferro sierico.

  I livelli sierici di ferro nei pazienti con malattia epatica alcolica possono essere elevati.

  I pazienti con cirrosi alcolica hanno un aumentato rischio di sviluppare il cancro al fegato. Al fine di rilevarlo, viene determinato il contenuto di alfa-fetoproteina (nel cancro del fegato, questo indicatore è ≥ 400 ng / ml).

• Determinazione dei disturbi del profilo lipidico.

  Il contenuto di trigliceridi nei pazienti con aumenti della malattia epatica alcolica.

  • Esame ecografico

  Con questo studio, è possibile diagnosticare la steatosi epatica: viene rilevata una struttura iperecogena caratteristica del parenchima. Inoltre, è possibile identificare le pietre nella cistifellea. L'esame ecografico della cavità addominale consente la visualizzazione delle vie biliari, del fegato, della milza, del pancreas, dei reni; aiuta nella diagnosi differenziale delle lesioni cistiche e volumetriche nel fegato, più sensibile nella diagnosi di ascite (visualizzata da 200 ml di liquido nella cavità addominale).

• Ecografia Doppler delle vene epatiche e portale.

  Questo studio viene condotto quando compaiono segni di ipertensione portale.

  Utilizzando questo metodo, è possibile ottenere informazioni sull'emodinamica nel sistema portale e sviluppare i collaterali per stabilire cambiamenti nella direzione del flusso sanguigno attraverso le vene epatiche e il segmento epatico della vena cava inferiore (può essere assente, inverso o turbolento); valutare le caratteristiche quantitative e spettrali del flusso sanguigno; per determinare i valori assoluti del volume del sangue in alcune parti dei vasi sanguigni.

• Tomografia computerizzata - CT.

  Questo studio fornisce informazioni sulla dimensione, la forma, la condizione dei vasi epatici e la densità del parenchima dell'organo. La visualizzazione dei vasi intraepatici del fegato dipende dal rapporto tra la loro densità e la densità del parenchima epatico.

• Imaging a risonanza magnetica - MRI.

  La risonanza magnetica consente di ottenere l'immagine di organi addominali parenchimali, vasi grandi, spazio retroperitoneale. Con questo metodo, puoi diagnosticare malattie del fegato e altri organi; determinare il livello di blocco della circolazione sanguigna portale e la gravità del flusso sanguigno collaterale; la condizione delle vene addominali e la presenza di ascite.

  Per la scansione con radionuclidi viene usato zolfo colloidale marcato con tecnezio (99mt), che viene catturato dalle cellule di Kupffer. Utilizzando questo metodo, è possibile diagnosticare malattie epatocellulari diffuse (epatite, steatosi o cirrosi), emangiomi, carcinomi, ascessi, tasso di secrezione epatica e biliare.

  Condotto per confermare la diagnosi di malattia epatica alcolica. Consente di impostare il grado di danno tissutale e la gravità della fibrosi.

  Un segno caratteristico dell'effetto dell'etanolo sul fegato è la comparsa di ialina alcolica (vitello di Mallory). Questa è una sostanza proteica sintetizzata dagli epatociti. Ha l'aspetto di masse eosinofile di varie forme, che sono localizzate nel citoplasma degli epatociti, solitamente vicino al nucleo. Dopo la morte dell'epatocita può essere localizzato extracellularmente.

  La formazione di Toro di Mallory negli epatociti è descritta in un certo numero di malattie eziologiche non alcoliche: diabete, malattia di Wilson-Konovalov, cirrosi biliare primitiva e cancro del fegato.

  I cambiamenti ultrastrutturali negli epatociti e nei reticoloendoteliociti stellati riflettono gli effetti tossici dell'etanolo sul corpo.

  I cambiamenti negli epatociti sono rappresentati da iperplasia e formazione di mitocondri giganti, aventi una forma irregolare. Il citolema delle cellule del reticolo-quarelio stellato non forma escrescenze, esse contengono lisosomi isolati. Questi cambiamenti indicano il fallimento della funzione fagocitica dei reticoloendoteliociti stellati.

  Per la diagnosi di malattia epatica alcolica richiede un'attenta raccolta di anamnesi. È importante considerare la frequenza, la quantità e il tipo di alcol consumato. A tale scopo, si applica il questionario CAGE.

  I sintomi clinici dipendono dalla forma e dalla gravità del danno epatico e dalla debolezza manifesta, anoressia, dolore sordo nell'ipocondrio destro, nausea, vomito, perdita di peso, ittero, oscuramento delle urine, scolorimento delle feci, febbre.

  All'esame del paziente possono essere rilevati un aumento del fegato e della milza, teleangiectasia, eritema palmare, ginecomastia, contratture di Dupuytren, aumento delle ghiandole parotidee, edema delle gambe, ascite e vene safene dilatate.

  La diagnosi è confermata dai dati dei test di laboratorio: leucocitosi neutrofila, velocità di sedimentazione accelerata degli eritrociti, rapporto AcAT / AlAT> 2, aumento della bilirubina, gamma-glutamil transpeptidasi e fosfatasi alcalina, aumento dell'immunoglobulina A.

  In campioni di biopsia epatica in pazienti con epatopatia alcolica, palloncino e degenerazione grassa degli epatociti, vengono rilevati corpi di Mallory, segni di fibrosi perivenulare, infiltrazione lobulare con leucociti polimorfonucleati e aree di necrosi focale. Caratterizzato dall'accumulo di ferro nel fegato. La cirrosi epatica, sviluppandosi inizialmente come micronodulare, con il progredire della malattia, acquisisce le caratteristiche macronodulari.

  Se vi sono segni di sovraccarico di ferro, è necessario condurre un esame aggiuntivo del paziente per escludere la diagnosi di emocromatosi.

  Nei pazienti con cirrosi alcolica del fegato, aumenta il rischio di sviluppare carcinoma epatocellulare. Per diagnosticarlo, viene eseguita la risonanza magnetica degli organi della cavità addominale e viene determinato il livello di alfa-fetoproteina (per il cancro del fegato, questo indicatore è ≥ 400 ng / ml).

• Diagnosi differenziale della malattia epatica alcolica

  La diagnosi differenziale della malattia alcolica del fegato deve essere effettuata con le seguenti malattie:

  • Steatoepatite non alcolica
  • Danno di droga al fegato (si verifica quando si utilizzano acido valproico (Depakine), tetraciclina, zidovudina).
  • Epatite grassa acuta gravida.
  • La sindrome di Reye.

Malattia epatica alcolica

malattia epatica alcolica.docx

Il concetto di malattia epatica alcolica comprende varie violazioni della struttura e della capacità funzionale di un organo, causate da un prolungato uso sistematico di bevande alcoliche. Il danno epatico alcolico è la seconda malattia del fegato virale più comune e acuta in termini di prevalenza e significato sociale.

Una caratteristica distintiva della malattia epatica alcolica, nonché di altre lesioni tossiche esogene, è una chiara dipendenza dei cambiamenti patologici nel corpo sulla dose di alcol e la durata del suo uso. È importante enfatizzare la reversibilità del danno epatico alcolico all'inizio e in un numero di pazienti, anche negli stadi avanzati della malattia con piena astinenza dall'uso di bevande alcoliche. In conformità con ciò, l'inefficacia di qualsiasi metodo di trattamento è annotata sullo sfondo del continuo uso di alcol.

Malattie epatiche gravi si osservano con un consumo giornaliero di oltre 40-60 g di etanolo da parte degli uomini e più di 20 g da parte delle donne per un lungo periodo. L'effetto tossico non dipende dal tipo di bevande prese ed è determinato dalla quantità di etanolo presente in esse.

Tuttavia, tra i pazienti con alcolismo cronico, l'epatosi grassa è rilevata nel 60-65% e la cirrosi nel 20% dei casi. Ciò suggerisce che, insieme all'alcol, che svolge un ruolo cruciale nello sviluppo di una malattia alcolica, sono importanti il ​​patrimonio genetico, immunitario e una serie di fattori esterni.

FATTORI DI RISCHIO E PATOGENESI DELLA MALATTIA DEL FEGATO DI ALCOHOLI.

Fattori di rischio per la malattia alcolica del fegato:

1. consumo di alcol in dosi superiori a 40-60 g di etanolo al giorno per gli uomini e 20 g per le donne;
2. polimorfismo genetico degli enzimi che metabolizzano l'alcol;
3. genere - nelle donne, la propensione alla progressione è più alta;
4. l'uso di farmaci metabolizzati nel fegato;
5. infezione da virus epatotropici;
6. fattori immunitari;
7. carenze nutrizionali.

La patogenesi del danno epatico alcolico

Ci sono i seguenti effetti diretti e indiretti dell'etanolo sul fegato, che sono la base del danno epatico alcolico:

1. disorganizzazione dei lipidi della membrana cellulare che porta a cambiamenti adattativi nella loro struttura;
2. l'effetto dannoso dell'acetaldeide;
3. una violazione della funzione neutralizzante del fegato in relazione alle tossine esogene;
4. risposte immunitarie compromesse;
5. aumento della collagenogenesi,
6. stimolazione della carcinogenesi.

Disorganizzazione dei lipidi della membrana cellulare che porta a cambiamenti adattativi nella loro struttura

Le due proprietà più importanti assicurano il normale funzionamento delle membrane. Innanzitutto, a causa della presenza della regione interna dell'idrocarburo, le membrane fosfolipidiche sono praticamente impermeabili alla maggior parte delle molecole e degli ioni biologici, ed è questa caratteristica che consente alla membrana di svolgere una funzione di barriera. In secondo luogo, il doppio strato di fosfolipidi naturali rappresenta la fase liquida e ciò conferisce alla membrana sufficiente flessibilità e viscosità.

Violazione della sintesi del più importante elemento strutturale della membrana - fosfolipidi e modificazioni adattative nella composizione dei lipidi, che porta alla loro maggiore ossidazione, causando una diminuzione della fluidità della membrana.

Le membrane danneggiate non sono in grado di legarsi e di incorporare leganti di grandi dimensioni e ligandi di piccole dimensioni. La presenza di fosfolipidi è anche necessaria per il normale funzionamento di altri componenti incorporati nella membrana, comprese le proteine ​​responsabili della formazione e dell'attività dei recettori cellulari. I fosfolipidi svolgono un ruolo attivo nei processi metabolici, attivano gli enzimi legati alla membrana - adenilato ciclasi, fosfatidiletanolamina metiltransferasi e citocromo ossidasi.

Il principale meccanismo di formazione della malattia epatica alcolica è l'effetto citopatico diretto dell'acetaldeide.

L'acetaldeide è un metabolita tossico e reattivo. Porta al lancio della perossidazione lipidica, che provoca la distruzione delle membrane cellulari, si lega alla tubulina, danneggia i microtubuli del citoscheletro.

L'acetaldeide ha un effetto pronunciato sulla sintesi delle proteine ​​nel fegato: inibisce drammaticamente la deaminazione ossidativa degli amminoacidi e inibisce la sintesi dell'albumina, e inoltre interrompe il metabolismo dei cofattori degli enzimi piridossina, fosfato di colina, zinco, vitamina E.

La sintesi del procollagene di tipo I e della fibronectina sotto l'azione dell'acetaldeide attiva la fibrogenesi.

La patogenesi della malattia epatica alcolica coinvolge anche i meccanismi immunitari. Le reazioni autoimmuni agli antigeni epatici possono essere scatenate da complessi di acetaldeide-proteina; sono considerati come la base per la progressione della malattia epatica dopo aver interrotto l'assunzione di alcool.

La sensibilizzazione dei linfociti T da parte di acetaldeide o hyalina alcolica, aumento della produzione di linfociti citotossici indica l'indubbio significato patogenetico del sistema immunitario cellulare compromesso.

Di maggiore interesse sono i dati sperimentali e clinici sul ruolo delle citochine nello sviluppo della malattia epatica alcolica, compresi i pro-infiammatori, che causano danni al fegato.

CLASSIFICAZIONE DELLA MALATTIA ALCOLICA DEL FEGATO

La moderna classificazione della malattia epatica alcolica si basa su criteri clinici e morfologici. Ci sono quattro forme di malattia epatica alcolica:

1. fegato grasso alcolico,
2. epatite alcolica,
3. fibrosi alcolica e sclerosi epatica,
4. cirrosi alcolica del fegato.

La degenerazione grassa è caratterizzata da deposizione patologica intra-ed extracellulare diffusa di goccioline di grasso. Spesso asintomatici, e i pazienti cadono sotto la supervisione di un medico per caso, quando rileva l'epatomegalia. Gli esami del fegato funzionali sono poco cambiati: in un terzo dei pazienti vengono rilevati iperbilirubinemia e ipadlipidemia. Un aumento di contrasto nell'attività di aminotransferasi e γ-glutamil transpeptidasi è osservato in meno della metà delle osservazioni.

L'epatite alcolica è un danno epatico progressivo degenerativo o infiammatorio acuto o cronico negli alcolisti. Le manifestazioni morfologiche di questa forma sono la degenerazione a palloncino degli epatociti, la necrosi con infiltrazione neutrofila, la fibrosi perivascolare, la steatosi e i depositi ialini alcolici. La fase tardiva della malattia è determinata dall'infiltrazione linfocitaria dei tratti portale e del parenchima. Il quadro clinico varia dall'epatomegalia asintomatica allo sviluppo dell'insufficienza epatica. Per ragioni pratiche, è consigliabile distinguere varianti latenti, itteriche e colestatiche del decorso della malattia. Quasi sempre ha rivelato leucocitosi con un aumento del numero di neutrofili, accelerato tasso di sedimentazione eritrocitaria. Nel 50-75% dei pazienti viene rilevata l'anemia di tipo macrocitico. Uno studio biochimico indica l'iperbilirubinonemia con prevalenza di bilirubina diretta, il rapporto AST / ALT è sempre maggiore di 1, un aumento significativo della γ-GT e della fosfatasi alcalina è caratteristico e può verificarsi iper-γ-globulinemia. Un aumento della bilirubina, ipoalbuminemia e una diminuzione della protrombina sono segni di una prognosi infausta.

Nello sviluppo della cirrosi epatica un importante fattore patogenetico, insieme a cambiamenti infiammatori necrotici, è la fibrosi pericellulare e perisinusoidale.

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA ALCOLICA DEL FEGATO

Il trattamento della malattia alcolica del fegato è un processo lungo e complesso. Include come condizione necessaria l'astinenza completa dal consumo di alcol, una dieta a pieno titolo con un contenuto proteico sufficiente (1 g per 1 kg di peso corporeo al giorno) e un alto contenuto di acidi grassi insaturi e di microelementi.

Nelle fasi iniziali della malattia epatica alcolica, l'aderenza a queste condizioni e la terapia farmacologica possono portare all'inversione completa dei cambiamenti patologici nel fegato. Farmaci di fosfolipidi "essenziali" (sostanza EPL), che sono un estratto altamente purificato di semi di soia, costituiscono la base della terapia farmacologica per tutte le forme di malattia epatica alcolica.

I regimi di trattamento standard includono: uso di EPL per via endovenosa alla dose di 500-1000 mg al giorno per i primi 10-14 giorni e uso a lungo termine per 2-6 mesi per via orale alla dose giornaliera di 1800 mg (due capsule tre volte al giorno). Per gravi danni al fegato nelle prime settimane di trattamento, la somministrazione endovenosa del preparato è combinata con l'ingestione.

EPL è il componente principale delle membrane cellulari, ripristina la loro integrità. Ciò porta alla normalizzazione della funzione della membrana e ad un aumento della loro fluidità, attivazione degli enzimi della membrana e un aumento della sintesi di fosfolipidi endogeni. L'aumento della detossificazione e del potenziale escretore degli epatociti sotto l'azione di EPL riduce la distruzione delle membrane durante lo stress ossidativo.

L'indebolimento della gravità dello stress ossidativo e l'effetto antifibrotico di EPL sono mostrati nel lavoro sperimentale condotto da C. Lieber.

Il meccanismo dell'azione antifibrotica nell'applicazione di EPL è associato all'inibizione della trasformazione delle cellule Ito in quelle che producono collagene.

Studi clinici hanno dimostrato che sotto l'influenza di EPL in pazienti con epatite alcolica cronica e cirrosi, l'intensità della perossidazione lipidica diminuisce, il livello di intossicazione endogena e la concentrazione di acidi grassi polinsaturi aumenta.

I glucocorticosteroidi sono usati in pazienti con forme gravi di epatite alcolica acuta e un corso da tre a quattro settimane viene somministrato in una dose iniziale equivalente a 32 mg di metipred.

Studi clinici randomizzati hanno mostrato un aumento significativo della sopravvivenza a breve termine dei pazienti, specialmente in presenza di encefalopatia. Esistono prove che i glucocorticosteroidi sono più efficaci nei pazienti con alti livelli di citochine pro-infiammatorie. Lo scopo dei glucocorticosteroidi è controindicato in presenza di infezione, diabete, pancreatite, carcinoma epatocellulare.

In presenza di sindrome colestasi in pazienti con epatopatia alcolica, è indicato l'uso di Heptral (S-adenosilmetionina) ad una dose di 10 ml (800 mg) per via endovenosa, seguita dal passaggio a capsule a una dose di 800-1600 mg al giorno per 2-3 settimane.

Nel corso di studi separati, sono stati rivelati gli effetti antifibrogenici e antinfiammatori della colchicina.

La malattia epatica alcolica rimane un problema urgente della medicina moderna. Nella sua decisione il ruolo più importante è assegnato ai programmi medici e sociali volti ad eliminare la dipendenza da alcol. Comprendere il meccanismo della progressione della malattia epatica alcolica è necessario per i professionisti per condurre una terapia patogenetica efficace.